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Prénom de l'enfant:* 
Date de naissance:* 
État de santé (système nerveux, allergies, etc.):* 
Quelles sont les difficultés de sommeil de votre enfant ? Qu'est-ce qui vous préoccupe le plus:* 
Décrivez en détail comment vous faites dormir votre bébé la nuit et pendant la journée:* 
Combien de fois il se réveille habituellement pendant la nuit ? Que faites-vous:* 
Où le bébé dort-il le jour et la nuit:* 
Quel genre d'aides utilisez-vous:* 
Type d'alimentation:* 
Décrivez le rythme de sommeil et d'éveil de l'enfant APPROXIMATIF (ex: 6.30 - réveil; 7.05-biberon):* 
Les conditions dans la pièce où l'enfant dort (température, présence ou non d'un humidificateur etc):* 
Dans votre situation, est-il important que les améliorations commencent rapidement:* 
Avez-vous déjà cherché des informations sur le sommeil de l'enfant:* 
Décrivez le caractère du bébé. Comment et quand pleure-t-il:* 
Comment évaluez-vous votre état émotionnel et physique de 0 à 10:* 
Y a-t-il d'autres enfants dans votre famille ? Si oui, quel âge ont-ils:* 
Indiquez les particularités de la vie de votre famille:* 
Quelle est votre philosophie parentale ? Qu'est-ce qui est important pour vous dans l'éducation:   
Décrivez les OBJECTIFS que vous souhaitez atteindre grâce á la consultation:* 
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